Адрес в Ярославле
Время работы
пн. - пт. с 08 до 20
сб. с 09 до 14

«Актовегин» в лечении критической ишемии нижних конечностей

Авторы: Фомин А. А., Першаков Д. Р., Кафедра хирургии ИПДО ЯГМУ (Зав. каф. д.м.н., Староверов И. Н.) Кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии ЯГМУ ( зав. каф., академик РАМН, проф. Новиков Ю. В.)

Актуальность

Несмотря на значительные достижения ангиологии, в настоящее время не решен вопрос о терапевтическом лечении хронической критической ишемии у больных, которым невозможно выполнить ангиокорригирующие операции с целью сохранения конечности. Одним из препаратов улучшающих оксигенацию ишемизированных тканей, является препарат «Актовегин» (далее актовегин).

Цель исследования

Определить эффективность использования актовегина в лечении критической ишемии нижних конечностей.

Материал и методы

Критерием включения в исследование было наличие у пациентов облитерирующего атеросклероза, клинически проявлявшегося в виде критической ишемии нижних конечностей 3-4 стадии по Покровскому. При этом некротический процесс не должен был распространяться за пределы пальцев стопы. Подходившие под данные критерии пациенты были разделены в рандомизированном порядке на две группы: первая – контрольная (30 пациентов) и вторая, в которой применялся актовегин (30 пациентов). Благодаря случайности распределения, обе когорты оказались сравнимы по полу, возрасту, сопутствующей патологии и выраженности основного заболевания, что позволило, наряду с использованием современных методов медицинской статистики, получить достоверные результаты исследования.

Средний возраст больных составил 69,5±7,2 г. Мужчин было 34, женщин – 26. Учитывая преклонный возраст пациентов, сопутствующая патология при-сутствовала в пределах: мультифокальный атеросклероз (АТ) в 100 % случаев, гипертоническая болезнь (ГБ) – 82,4, ишемическая болезнь сердца (ИБС) у 88,1 % больных, хронической сердечной недостаточностью (ХСН) страдали 85 %, хроническая почечная недостаточность (ХПН) выявлена у 23,7 %, (рис. 1).

Лечение пациентов, находившихся в контрольной группе, заключалось в назначении курса стандартной консервативной терапии, применяемой в общехирургических стационарах при критической ишемии нижних конечностей. В данный комплекс входят препараты, улучшающие реологические свойства крови, спазмолитики, препараты для лечения атеросклероза (чаще из группы статинов). Схема была следующей: пентоксифиллин 15 мл, реополиглюкин 400,0 мл, антиагренганты (в некоторых случаях с двойной дезагрегантной терапией), низкомолекулярные гепарины в профилактических дозах, статины. Во второй группе к вышеуказанному комплексу подключался актовегин в дозе 1200 мг внутривенно, капельно на протяжении 15 суток. Затем аналогичная дозировка в таблетированной форме последующие 15 дней.

Эффективность лечения отслеживали путем оценки клинической картины (дистанция безболевой ходьбы), уровня микроциркуляции – напряжения кислорода в тканях (полярография, TSM-400, Дания) и показателей лазерной допплеровской визуализации на аппарате LDI фирмы AIMAGO (Швейцария). Для двойного контроля пользовались и морфологическими методами: цитологическими и гистологическими исследованиями, материал для которых брали после хирургического удаления сухих некрозов, либо в зоне демаркационной линии.

Достоверность результатов изучения микроциркуляции удалось достигнуть, используя индекс региональной перфузии тканей (ИРП tpO²). Последний представляет собой отношение абсолютного значения насыщения тканей кислородом в искомой точке (первый межпальцевой промежуток на стопе) к таковому в контрольной (локтевая ямка) точке (рис. 2).

Результаты оценивали до лечения, после курса парентерального введения актовегина (на 15 сутки), по завершению приема препарата (на 30 сутки), а так же на 60 сутки от момента начала лечения.

Изучение микроциркуляци кожного покрова у наших пациентов осуществляли с помощью метода лазерной допплеровской визуализации на аппарате LDI фирмы AIMAGO (Швейцария). Технология LDI (LaserDopplerImaging) в русскоязычной литературе – лазерная допплеровская визуализация, позволяет проводить бесконтактное наблюдение за микрокровотоком на площади 100 см², с глубиной проникновения до 2 мм, одномоментной видеозаписью исследования и возможностью измерений сразу в нескольких близлежащих точках. При этом технически исследование настолько просто, что может быть выполнено средним медперсоналом, поскольку воспроизводимость практически не зависит от квалификации исследователя. Анализ полученного изображения производился в режиме реального времени. Полученные данные заносились в память прибора, что позволяло при необходимости повторно просмотреть видеозапись измерения. Параллельно учитывали число относительных перфузионных единиц (APU), отражающих количество крови протекающей в единицу времени в одной кубической единице объема ткани.

Результаты

Изменения уровня перфузии кожи, возникшие в результате проведенного исследования у пациентов указаны в таб. 1.

Таблица 1. Кислородный режим тканей до и после лечения препаратом «Актовегин»

Дни наблюденияДо лечения15 сутки30 сутки60 сутки
Контрольная группа0,41±0,030,46±0,020,46±0,090,42±0,08
Группа актовегина0,43±0,040,51±0,030,52±0,020,54±0,09

До лечения обе группы были сопоставимы по исходному уровню микроциркуляции. В контрольной когорте пациентов, несмотря на проводимую стандартную терапию, статистически значимого улучшения транскутанного напряжения кислорода получено не было, что может косвенно свидетельствовать о том, что данные медикаментозные препараты не влияют на микроциркуляторное звено.

В группе актовегина перфузия кожи к 15 суткам наблюдения, в момент окончания парентерального курса улучшилась на 35 %. Данный результат удалось закрепить на достигнутом уровне к 30 и 60 суткам с помощью продолженного курса приема препарата в таблетированной форме (табл. 2)

Таблица 2. Влияние атовегина на микроциркуляции кожи стопы

ВремяПервая группа (n-30) (APU)Вторая группа (n-30) (APU)
До лечения42±3.143±2.4
15 сутки45±2.8 62±1.7
30 сутки48±1.7 75±2.1
60 сутки53±1.489±2.6

После проведенных морфологических исследований в контрольной группе была выявлена тенденция к интенсификации и нарастанию воспаления в зоне демаркации с последующим развитием некробиотических, а затем и некро-тических изменений в данной области. Что макроскопически выражалось в проксимальном распространении области сухого некроза (гангрены).

К 15 суткам, по сравнению с исходными данными по данным гистологического исследования, наблюдалась активация репаративных процессов в виде усиления активности и увеличения числа макрофагов и фибробластов (рис. 4, рис.5).

В этот же временной промежуток данные цитологического исследования указывают на существенное снижение активности воспалительного процесса в виде уменьшения лейкоцитарной инфильтрации нейтрофилами в 3-4 раза (рис. 6, рис.7).

В группе актовегина значимые изменения были отмечены в период паренте-рального введения препарата, что явилось проявлением активации соответствующих звеньев метаболизма, на которые воздействует препарат на начальном этапе лечения. В последующие сроки наблюдалось закрепление результата на достигнутом уровне.

Заключение

Наличие у больных с критической ишемией тканевой гипоксии диктует необходимость применения препаратов, активизирующих метаболизм и трофику. К числу таких препаратов относится «Актовегин» – высокоочищенный гемодиализат из крови телят, получаемый методом ультрафильтрации. В основе действия препарата лежит органонезависимое влияние на клеточный метаболизм со способностью повышать захват кислорода и глюкозы, а так же их утилизацию, что приводит к улучшению аэробной продукции энергии в клетке. Актовегин защищает клетки от гипоксии за счет содержания в нем свободных аминокислот, электролитов, витаминоподобных веществ (5). Наше исследование о влиянии актовегина на ишемизированные ткани при критической хронической ишемии показало его эффективность. После его приема перфузия кожи к 15 суткам улучшилась на 35 %. Данный результат удалось закрепить на достигнутом уровне к 30 и 60 суткам с помощью продолженного курса приема препарата в таблетированной форме. Наряду с улучшением микроциркуляции на 12,8% улучшалась оксигенация тканей. Улучшение трофики тканей привело к стиханию воспаления и активизации репаративных процессов в виде уменьшения лейкоцитарной инфильтрации нейтрофилами в 3-4 раза.

Список использованной литературы

  1. Карпов Андрей Владимирович «Комплексное лечение больных с критиче-ской ишемией нижних конечностей». Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Санкт Петербург, 2007 г.;
  2. Морозов Михаил Юрьевич «Оценка эффективности мидокалма,эмоксипина и актовегина в комплексном лечении больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей». Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Саранск, 2007 г.;
  3. Майнугин С. В., Фомин А. А., Красавин В. А., Красавин В. Г., Аверин С. В., Каменский С. Ю., Худояров Т. А.. «Первый опыт использования технологии лазерной допплеровской визуализации при выборе уровня ампутации нижней конечности у больных с критической ишемией // Тромбоз, гемостаз и реология». – 2012 г., №3;
  4. Фомин А. А., Майнугин С. В., Красавин В. А., Казмирук Н. А., Каменский С. Ю., Худояров Т. А. «Лазерная допплеровская визуализация в практике отделения гнойной хирургии // Тромбоз, гемостаз и реология» – 2012 г. , №4;
  5. Brecht M., de Grool H. «Protection from hypoxic injury in cultured hepatocytes hy glycine, alanine and serine. Amino Acids». 1994. Vol.6. P. 25-35.

Похожие статьи

Лимфотропная терапия и лимфопресс

В статье описан принцип лимфотропной терапии и ее клиническое применение при рожистом воспалении.

Что такое вакуум-терапия и как она помогает в лечении

В данной статье даётся описание вакуум-терапии, как современного эффективного метода лечения трофических язв


Комментарии