Основной причиной синдрома диабетической стопы (СДС) является повреждение кровеносных сосудов атеросклеротическими бляшками и медиокальцинозом (уплотнением стенок сосудов), характерное для сахарного диабета. Возникает нарушение кровотока, развитие язв и гангрены, а раны могут вообще не заживать.
К тому же у диабетиков появляются поражения периферических нервов (нейропатия), при которых снижается чувствительность кожи ног и секреция пота. Пациенты с нейропатией не чувствуют боли от мелких травм и могут их не замечать, пока ранки не превратятся в трофические язвы.
Опасным фактором осложнений при диабете является тяжелый иммунодефицит. Он способствует неограниченному распространению инфекции по мягким тканям и развитию общего заражения крови - сепсиса.
Только комплексное воздействие на все факторы синдрома позволяет успешно предотвратить ампутацию и гибель этих пациентов.
Диабетическая стопа возникает из-за высокого уровня сахара, который приводит к нарушениям обменных процессов в организме, развитию поражений нервов, артерий и иммунитета.
Нейропатия - поражение чувствительных нервов встречается у 70% пациентов с диабетом. Нервы ног повреждаются особенно часто, так как при ненадлежащей диете и высоком уровне сахара разрушается их миелиновая оболочка. При нейропатической форме, когда пациент с диабетом теряет ощущения в ногах, любые микротравмы могут остаться незамеченными до тех пор, пока не разовьются серьезные язвы.
При диабете нередко возникает поражение кровеносных сосудов - ангиопатия. Они закрываются атеросклеротическими бляшками, что приводит к недостаточности кровообращения стопы. Это немного похоже на ржавые трубы. Очень мало воды вытекает из крана из-за ржавчины, блокирующей внутреннюю часть труб. То же самое происходит, когда забиты кровеносные сосуды. Если сосуды на ногах засоряются или полностью блокируются, в первую очередь от плохого кровообращения будут страдать кожа и ткани. Будет нарушен процесс доставки к конечности кислорода и питательных веществ, что означает гибель клеток в пораженной области.Уменьшится способность бороться с инфекцией, способность заживления ран.
Если повреждение нервов сочетается с плохим кровообращением, то риск увеличивается вдвое. Больше шансов получить травму (потому что вы не чувствуете боли), а травма приведет к появлению инфекции или изъязвлению. Заживление не будет происходить из-за плохого кровообращения, что неминуемо приведет к гангрене.
Факторами риска развития СДС являются плохая диета и контроль за уровнем глюкозы, нарушение циркуляции крови, курение и стаж болезни сахарным диабетом более 10 лет.
Это тяжелое гнойное разрушение мягких тканей и костей стопы на фоне нарушенного кровообращения. Флегмона может развиваться при сохраненной проходимости сосудов, а гангрена только при закупорки артерий голени. Причины флегмоны и гангрены отличаются, но результат обычно один - ампутация. Только своевременная специализированная хирургическая помощь позволяет рассчитывать на сохранение опорной конечности. Частое появление гнойной и гнилостной инфекции связано с нарушением иммунитета, характерным для пациентов с сахарным диабетом, при нейропатической форме снижается внимание к травмам, а инфекция легко попадает в подкожную клетчатку, вызывая развитие диабетической флегмоны. Флегмона - это гнойное расплавление мягких тканей. Может вызываться различными микробами, но самыми опасными являются возбудители газовой гангрены. Инфекция при диабете быстро приводит к интоксикации и сепсису. При развитии сепсиса общее состояние больного резко ухудшается, отмечаются нарушения функции печени и почек, нередко развивается тяжелая пневмония. При отсутствии вовремя поставленного диагноза и надлежащего лечения прогноз для жизни крайне неблагоприятный. Также в классификации существует смешанная форма диабетической стопы, дающая разнообразные симптомы и требующая соответственного лечения.
При начавшемся развитии диабетической стопы крайне важна диета и контроль за уровнем сахара, правильный уход за ногами, периодический осмотр стоп и своевременное наблюдение у врача. В таком случае осложнения развиваются редко. В европейских странах, где развита служба подологических кабинетов, развитие диабетической гангрены наблюдается очень редко. Количество ампутаций при диабете в Европе снизилось в десятки раз, однако в России диабетическая гангрена является основной причиной высокой ампутации.
Крайней и самой опасной стадией СДС является развитие гангрены стопы. Диабетическая стопа является основной причиной нетравматической ампутации в мирное время. В год в России выполняется 70 000 ампутаций при диабетической гангрене.
Нередко встречается диабетическая гангрена с присоединившейся анаэробной инфекцией. При таком исходе повреждённые ткани отмирают, происходит заражение крови и здоровых тканей. Заболевание развивается очень быстро, часто приводя к летальному исходу.
Трофические язвы ещё одно осложнение, чаще всего встречающееся на подошве или на большом пальце. Они также могут образовываться по бокам стопы из плохо подогнанной обуви. Если их не лечить, они могут привести к серьезным инфекциям. Классификация осложнений диабета включает в себя трофические изменения кожных покровов стопы.
Диабетическая стопа дает высокие показатели смертности после гангрены и ампутации, причем до 70% людей умирают в течение пяти лет после ампутации и около 50% умирают в течение пяти лет после развития язвы. Смертность повышается с возрастом пациента. Однако при своевременном обращении к специалисту, современных методах лечения и соблюдения мер профилактики, ногу удается в 85% случаев.
На ранних стадиях заболевания диабетическая стопа проявляет себя слабостью в ногах, быстрой утомляемостью, отеками, хромотой, болью, ощущением жжения, судорогами, нарушениями чувствительности кожи стопы, зябкостью. На более поздних этапах появляются язвы, гнойно-некротические процессы и гангрены.
При остеопатической форме пациенты жалуются на деформации стопы, безболезненные переломы и вывихи костей (стопа Шарко), что нарушает возможность ходьбы.
При развитии флегмоны или гангрены появляются жалобы общего характера на слабость, лихорадку, сердцебиение и помутнение сознания. При диабетической стопе эти симптомы свидетельствуют о тяжелом инфекционном процессе - сепсисе.
Любые трофические язвы, некрозы, нарушение чувствительности стоп у пациентов с сахарным диабетом могут рассматриваться, как проявление первых признаков СДС. Адекватная диагностика зависит от опыта эндокринолога и хирурга и результатов специальных методов обследования. Специфические признаки диабетической стопы помогут с определением клинической формы, что позволит выбрать правильную профилактику и лечебный подход.
Диабетическую гангрену легче не допустить, чем вылечить. Инновационный сосудистый центр создал амбулаторную службу диабетической стопы, в задачи которой входит помощь пациентам в обработке ног, периодических осмотрах и коррекции патологических изменений.
Лечение любой формы диабетической стопы начинается с мер по компенсации сахарного диабета. У тучных больных диабетом 2 типа возможно радикальное лечение методом желудочного шунтирования. В других случаях требуется тщательный подбор медикаментозной терапии эндокринологом, строгая диета, правильное питание и компенсация метаболических нарушений.
Ишемическая форма диабетической стопы требует обязательного вмешательства сосудистых хирургов.
Микрохирургия позволяет выполнять очень точное соединение измененных артерий с аутовенозным шунтом. Такие шунты работают достаточно долго, для того чтобы раны на стопе зажили и развилось коллатеральное кровообращение.
Эндоваскулярные операции за последние годы заняли прочное место в арсенале методов борьбы с ишемической формой диабетической стопы. Они достаточно просты в исполнении, позволяют быстро и бескровно расширить пораженные диабетом сосуды и восстановить кровоток. Однако эффект от баллонной ангиопластики не такой продолжительный, как после шунтирования. Нередко в скором времени начинаются ретромбозы и рецидивы критической ишемии. В ряде случаев баллонная ангиопластика остается единственным шансом улучшить кровоток и сохранить конечность.
Большой объем пораженных тканей при гангрене требует активных действий, для сохранения опороспособности конечности после удаления всех некрозов. В нашей клинике практикуется применение передовых методов пластической хирургии, с использованием перемещенных тканевых лоскутов, мышечной пластики, свободной трансплантации лоскутов. При невозможности вылечить стопу используются костнопластические методы ампутаций по Гритти или Пирогову. Главная цель - сохранение возможностей для ходьбы.