Тромбоз

Тромбоз — это состояние, при котором происходит частичная или полная закупорка просвета кровеносного сосуда (артерии или вены) тромбом.

Тромбы (сгустки крови) образуются в результате повреждения сосудов, вызванного травмой, порезом, ударом. Это естественный процесс, предотвращающий потерю крови. В норме, после восстановления целостности сосудистой стенки, сгусток крови растворяется, он выполнил свою задачу и больше не нужен. Но иногда образование сгустков крови приобретает патологический характер — при замедлении кровотока, повреждении внутренней оболочки сосудов, нарушениях состава крови.

Тромбоз может возникнуть в любом возрасте, но чаще встречается у пожилых людей.

Вероятность его развития повышается при наличии сердечно-сосудистого заболевания, фибрилляции предсердий, сахарного диабета, онкологического заболевания.

Тромбоз является причиной 1 из 4 смертей во всем мире, поскольку может провоцировать жизнеугрожающие состояния: сердечный приступ, инсульт, тромбоэмболию легочной артерии.

Причины тромбоза

К тромбозу предрасполагают три фактора или их сочетание: гиперкоагуляция (повышенная активность свертывающей системы крови), гемодинамические изменения (венозная или артериальная гиперемия — застой крови) и повреждение эндотелия сосудов — т. н. «триада Вирхова».

Гиперкоагуляция обусловлена различными изменениями в системе свертывания и гемостаза. Они могут быть вызваны воспалением, изменениями компонентов крови и ее вязкости, повышением уровня цитокинов и протромботических белков в кровотоке, дефицитом антикоагулянтных факторов. Гиперкоагуляция может быть наследственной и приобретенной. Наследственная форма (дефицит антитромбина III, дефицит протеина С и S, фактор V Лейдена, мутации гена протромбина) встречается достаточно редко, приобретенная — намного чаще. Она может быть вызвана лекарствами (оральными контрацептивами, препаратами заместительной гормональной терапии), связана с беременностью, недавно перенесенной операцией, травмами, инфекциями, хроническими воспалительными состояниями (ревматологическими заболеваниями, язвенным колитом, морбидным ожирением, курением), злокачественными новообразованиями (особенно солидными опухолями).

Артериальный или венозный застой крови может быть связан с длительным ограничением подвижности (например, во время путешествий или при нахождении в стационаре), беременностью, нарушением кровотока в результате предшествующего тромбоза (остаточный тромб, ремоделирование или фиброз кровеносных сосудов, атеросклероз).

Повреждение эндотелия, выстилающего внутреннюю поверхность кровеносных сосудов, может происходить при травме, хирургическом вмешательстве, установке катетера.

Таким образом, при оценке тромбоза учитывают три фактора «триады Вирхова», а также провоцирующие факторы или факторы риска. Некоторые уже были упомянуты, но стоит повторить. К факторам риска тромбоза относятся:

• мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий);
• патологии клапанов сердца;
• атеросклероз;
• рак и связанная с ним терапия;
• наследственные нарушения свертываемости крови;
• семейная история тромбоза;
• хирургическое вмешательство;
• серьезные травмы;
• сахарный диабет;
• артериальная гипертензия;
• высокий уровень холестерина;
• воспалительные заболевания кишечника;
• избыточный вес и ожирение;
• пожилой возраст;
• беременность и роды;
• некоторые лекарства (например, оральные контрацептивы);
• COVID-19;
• курение;
• длительное ограничение подвижности (при авиаперелетах, путешествиях на автомобиле, пребывании в больнице).

Тромб может быть пристеночным — плотно прикрепленным к стенке сосуда; окклюзивным (закрывающий просвет сосуда полностью) — развивающимся вследствие прогрессирования пристеночного тромба; флотирующим — имеющим одну точку фиксации к стенке сосуда.

Флотирующие тромбы представляют наибольшую угрозу, так как прикреплены всего в одной точке и свободно располагаются в потоке крови. Эти тромбы эмболоопасны, то есть могут оторваться и вызвать, например, тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА).

Тромбы могут образовываться в кровеносных сосудах нижних конечностей, легких, головного мозга, сердца и почек и перемещаться в эти органы. В зависимости от локализации они вызывают следующие проблемы:

• тромбоз глубоких вен (ТГВ) — в голени, бедре, тазу;
• тромбоз поверхностных (подкожных) вен (тромбофлебит) — вследствие повреждения стенки сосуда и последующего развития воспалительной реакции, чаще всего развивается в венах нижних конечностей;
• тромбоэмболия легочной артерии — перемещение тромба по кровотоку в легкие, закупорка легочной артерии или ее ветвей;
• тромбоз церебральных венозных синусов (возникает редко) — тромб блокирует отток крови из головного мозга и может спровоцировать геморрагический инсульт;
• тромбы других локализаций могут вызывать такие состояния, как сердечный приступ, ишемический инсульт, - почечная недостаточность, венозные осложнения во время беременности и в послеродовом периоде.

Симптомы

Симптомы тромбоза могут различаться в зависимости от того, где образовался тромб:

• боль в животе, тошнота и рвота, диарея и кровь в стуле, вздутие живота, повышение температуры (закупорка брыжеечных артерий, ветвей брюшной аорты, с помощью которых осуществляется кровоснабжение кишечника);
• внезапная или постепенно развивающаяся боль, отек, болезненная припухлость, местное повышение температуры, изменение цвета на участке кожи (тромб в нижней или верхней конечности);
• одышка, боль в груди при глубоком вдохе, учащенное дыхание, учащенное сердцебиение, повышенное потоотделение, кашель, головокружение, потеря сознания (в легких);
• внезапная и сильная головная боль, нарушения зрения, речи, судороги, слабость на одной стороне тела, спутанность сознания (в головном мозге);
• боль в груди, одышка, повышенное потоотделение, боль в левой руке, головокружение, потеря сознания (в сердце).

Диагностика

Диагностика включает сбор анамнеза, физикальный осмотр, лабораторные исследования (в том числе тест на нарушение свертываемости крови — D-димер), инструментальные исследования: УЗИ (допплерография), рентгенографию (флебография с контрастом, ангиография), КТ, МРТ.

Лечение тромбоза

Лечение тромбоза зависит от локализации тромба и может включать медикаментозную терапию и хирургическое вмешательство. Во многих случаях лечение начинается с профилактики тромбоза, которая помогает снижать образование и распространение тромбов.

Медикаментозная терапия включает препараты, разжижающие кровь (антиагреганты, антикоагулянты, фибринолитики), лекарства для снижения артериального давления и снижения уровня холестерина.

При неэффективности консервативной терапии рекомендуется проведение хирургического вмешательства (катетерный тромболизис под рентгеновским контролем, тромбэмболэктомия, реконструктивные операции и др.).

Для снижения риска образования тромбов важно вести активный образ жизни, избегать длительного ограничения подвижности, не курить, нормализовать вес, принимать лекарства, рекомендованные врачом (например, при повышенном артериальном давлении или высоком уровне холестерина).

Лечение заболевания осуществляется в направлениях